地方医保部门在支付端发力，目的也是为了推进分级诊疗。
据报道，近日，河南省新乡市医保局印发通知，对市本级三级医疗机构，暂停其城乡居民医保的门诊统筹服务。
这意味着，在“暂停”政策取消之前，对于新乡市的非就业人群，也即不属于城镇职工医保的参保人而言，他们在本市的大医院门诊就医，只能使用医保个人账户报销，而无法使用医保统筹资金报销。
新乡市的政策并非个例。2016年12月，《“十三五”卫生与健康规划》提出要实行分级诊疗，提高基层医疗服务能力，控制三级医院普通门诊规模，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊。青海省便第一时间跟进，全部取消了西宁地区三级公立医院的简易门诊。此后，广东、海南、江西都提出了逐步降低大型医院门诊比例的要求。
可以说，取消三级医院普通门诊已成全国趋势，而其目的就是推进分级诊疗、控制医保基金支出。
从供给侧和支付端推动“基层首诊”
在此次通知中，新乡市医保局表示，此举是为落实省、市医保基金管理专项整治部署。而其政策则有着双重背景，短期内是进一步提升基金使用效率、保障基金安全；中长期是推进分级诊疗体系建设，特别是强制性推行基层首诊。
需要强调的是，新乡市医保局并没有取消医保对门诊医疗服务的“全口径”报销，而只是取消了其中的“门诊统筹”部分，并不会影响参保城乡群众使用医保个人账户对医疗服务、医药器械进行报销，其法定的基本权益不受影响。
另外，新乡市医保局新政并没有一刀切，一、二级医疗机构如社区卫生服务中心、乡镇卫生院等，医保门诊统筹资质仍然得到了保留。因此，为了获得更多的医保报销资金，参保人就有可能更愿意在基层医疗机构首诊。
要想推动“基层首诊”，一种思路是卫健委在供给侧发力。比如，强行要求三级医院关停普通内科门诊，建立转诊中心并明确转诊规则。然而，截至目前，除了个别案例，全国的省级、市级、县级三级医院普遍仍没有关停普通门诊。
这背后的原因是，三级医院仍然有强烈动机同基层医疗机构争抢患者。为了解决这个问题，2018年起，国家卫健委也在推进城市医疗集团、县域医疗卫生共同体等紧密型组织建设，希望实现大中小医疗机构之间利益捆绑，让大医院自愿把患者下放。
要想推动“基层首诊”，另一种思路就是医保局在支付端发力。
长期以来，医保局对不同等级医疗机构实施差别化的报销比例，差额最高甚至达到30个百分点。然而，即便是这种真金白银的激励机制，仍然无法挡住患者蜂拥到大医院。
此次新乡市医保新政为解决分级诊疗落地难的问题提供了一个新思路：对于“越级”看病患者，不提供门诊统筹等“增量政策”的支持。当然，这一政策是否能够扭转患者无序就医格局，仍有待实施一段时间后进行评估。
真正落实分级诊疗仍需“疏堵结合”
应当说，在各级卫健委推行医疗强基工程的当下，基层医疗卫生机构的服务设施、核心能力正在稳步提升，落实“基层首诊”已具备条件。但限制“越级”看病也需“疏堵结合”，更不能一刀切地误伤确有合理需求的患者。
比如，夏天雨季是“吃菌季”，对于菌菇中毒等急性中毒患者，以及更常见的脑卒中、心肌梗死等急重症患者，仍然要按照就近就医原则调度三级医院的专业力量，确保不耽误“黄金救治期”。
此外，取消部分医保患者的门诊统筹报销资格，还要防止三级医院走回“小病大治”的老路。
国家医保局自2018年成立以来，之所以加大对门诊医疗服务的报销力度，就是为了拉平门诊医疗、住院医疗的“报销差”，防止一些医院为了获得住院报销资格，将本该门诊治疗的患者收治入院治疗。这不仅占了床位并降低医院运营效率，而且增加了患者就医费用并加剧“看病贵”，额外消耗了医保资金并涉嫌欺诈骗保。
为此，对于住院人次、次均费用异常上涨的医疗机构，医保部门有必要加强飞行检查、专项稽核，防止此类规则套利行为卷土重来。
地方医保部门在支付端发力，目的也是为了推进分级诊疗。
据报道，近日，河南省新乡市医保局印发通知，对市本级三级医疗机构，暂停其城乡居民医保的门诊统筹服务。
这意味着，在“暂停”政策取消之前，对于新乡市的非就业人群，也即不属于城镇职工医保的参保人而言，他们在本市的大医院门诊就医，只能使用医保个人账户报销，而无法使用医保统筹资金报销。
新乡市的政策并非个例。2016年12月，《“十三五”卫生与健康规划》提出要实行分级诊疗，提高基层医疗服务能力，控制三级医院普通门诊规模，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊。青海省便第一时间跟进，全部取消了西宁地区三级公立医院的简易门诊。此后，广东、海南、江西都提出了逐步降低大型医院门诊比例的要求。
可以说，取消三级医院普通门诊已成全国趋势，而其目的就是推进分级诊疗、控制医保基金支出。
从供给侧和支付端推动“基层首诊”
在此次通知中，新乡市医保局表示，此举是为落实省、市医保基金管理专项整治部署。而其政策则有着双重背景，短期内是进一步提升基金使用效率、保障基金安全；中长期是推进分级诊疗体系建设，特别是强制性推行基层首诊。
需要强调的是，新乡市医保局并没有取消医保对门诊医疗服务的“全口径”报销，而只是取消了其中的“门诊统筹”部分，并不会影响参保城乡群众使用医保个人账户对医疗服务、医药器械进行报销，其法定的基本权益不受影响。
另外，新乡市医保局新政并没有一刀切，一、二级医疗机构如社区卫生服务中心、乡镇卫生院等，医保门诊统筹资质仍然得到了保留。因此，为了获得更多的医保报销资金，参保人就有可能更愿意在基层医疗机构首诊。
要想推动“基层首诊”，一种思路是卫健委在供给侧发力。比如，强行要求三级医院关停普通内科门诊，建立转诊中心并明确转诊规则。然而，截至目前，除了个别案例，全国的省级、市级、县级三级医院普遍仍没有关停普通门诊。
这背后的原因是，三级医院仍然有强烈动机同基层医疗机构争抢患者。为了解决这个问题，2018年起，国家卫健委也在推进城市医疗集团、县域医疗卫生共同体等紧密型组织建设，希望实现大中小医疗机构之间利益捆绑，让大医院自愿把患者下放。
要想推动“基层首诊”，另一种思路就是医保局在支付端发力。
长期以来，医保局对不同等级医疗机构实施差别化的报销比例，差额最高甚至达到30个百分点。然而，即便是这种真金白银的激励机制，仍然无法挡住患者蜂拥到大医院。
此次新乡市医保新政为解决分级诊疗落地难的问题提供了一个新思路：对于“越级”看病患者，不提供门诊统筹等“增量政策”的支持。当然，这一政策是否能够扭转患者无序就医格局，仍有待实施一段时间后进行评估。
真正落实分级诊疗仍需“疏堵结合”
应当说，在各级卫健委推行医疗强基工程的当下，基层医疗卫生机构的服务设施、核心能力正在稳步提升，落实“基层首诊”已具备条件。但限制“越级”看病也需“疏堵结合”，更不能一刀切地误伤确有合理需求的患者。
比如，夏天雨季是“吃菌季”，对于菌菇中毒等急性中毒患者，以及更常见的脑卒中、心肌梗死等急重症患者，仍然要按照就近就医原则调度三级医院的专业力量，确保不耽误“黄金救治期”。
此外，取消部分医保患者的门诊统筹报销资格，还要防止三级医院走回“小病大治”的老路。
国家医保局自2018年成立以来，之所以加大对门诊医疗服务的报销力度，就是为了拉平门诊医疗、住院医疗的“报销差”，防止一些医院为了获得住院报销资格，将本该门诊治疗的患者收治入院治疗。这不仅占了床位并降低医院运营效率，而且增加了患者就医费用并加剧“看病贵”，额外消耗了医保资金并涉嫌欺诈骗保。
为此，对于住院人次、次均费用异常上涨的医疗机构，医保部门有必要加强飞行检查、专项稽核，防止此类规则套利行为卷土重来。
